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医保政策

医保政策温馨问答--门诊常见问题

来源:医疗保险办公室
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一、本市医保患者常见门诊问题

1、北京市医保患者,第一次来医院怎么看病?

答:如果您是第一次在我院就诊,首先需要在自助机或者人工财务窗口激活您的社保卡或医保电子凭证,激活后便可直接使用社保卡或医保电子凭证挂号、就诊、交费。特别注意,如果您的医保类型是“公疗医照”或者“离休统筹”,请务必到人工窗口建卡激活社保卡。

2、北京市医保患者,来友谊医院看病前需要选定点吗?

答:我院作为北京市基本医疗保险A类定点医疗机构,不用选择定点,可以直接就医。

3、北京市医保患者,忘带社保卡看病,事后可以报销吗?

答:如果您此次就诊忘记带社保卡,可以通过国家医保服务平台、微信或者支付宝激活您的医保电子凭证,用医保电子凭证就诊可以享受同社保卡一样的实时报销。

如果您忘带社保卡又无法激活您的医保电子凭证,根据医保政策规定,领到社保卡的参保人员在已开通持卡就医结算服务的定点医疗机构就医须出示社保卡,未出示社保卡的,所发生费用由个人全额负担,医保不予报销。

特别说明:以下情况未持社保卡就诊可以手工报销:①出院结算期间,尚未完成结算;②急诊未使用社保卡;③社保卡尚未发放或社保卡补办中④就诊当日医保结算网络显示患者不享受医保待遇。以上情况患者全额交费后,可持发票、社保卡至门诊一层医保办开取《全额结算证明》,之后持发票、药品底方、门诊病历、《全额结算证明》(急诊患者还需持诊断证明)回单位或街道手工报销。

4、社保卡丢失期间怎么看病报销?

答:如您的社保卡丢失,您需要及时挂失,挂失期间您可以使用医保电子凭证就诊,享受门诊实时报销。如您不能激活医保电子凭证,则需要持身份证,到人工收费窗口挂号,全额交费,之后手工报销。补办好社保卡后,需持新的社保卡至建卡处重新关联,如您是特殊病患者,还需持社保卡至医保办,重新激活在我院的特殊病身份。

5、医保电子凭证如何就诊?

答:2021年1月1日起,北京正式启用医保电子凭证。您到医院就诊无需携带社保卡,直接用手机扫码通过医保电子凭证,也可完成医保实时结算。目前医保电子凭证可以支持门诊挂号、交费、转诊、特殊病审批等业务。社保卡和医保电子凭证可以同时使用,医保待遇也会一起累计。但特别提醒您,虽然以后就诊可以不再使用社保卡,但是仍请您妥善保管,丢失后及时挂失。医保电子凭证激活与使用指南见http:/Html/News/Articles/4784.html

6、使用友谊医院微信公众号预约挂号需要注意什么?

答:如果您是北京市特殊病患者、工伤患者、异地持社保卡患者,使用友谊医院微信公众号预约挂号后,需至人工收费窗口取号,无法使用自助机取号。

普通医保患者使用友谊医院微信公众号挂号后,必须现场取号后就诊,否则无法报销。

7、北京市职工医保患者,门诊报销比例是多少?

参保状态在职退休
不满70岁70岁以上
门诊起付线1800元1300元
报销
比例
2万元以下70%(社区医院报销90%)85%(社区医院报销90%)90%
2万元以上60%80%
上不封顶

自2023年1月1日起,不再设置职工医保门诊最高支付限额,2万元以下报销比例不变;2万元以上在职职工报销60%,退休人员报销80%(含退休人员统一补充医疗保险),上不封顶。

8、北京市城乡居民医保患者,门诊报销比例是多少?

 医院级别
一级以下二级以上
起付线100元550元
比例55%50%
封顶线4500元

温馨提示:城乡老年人和劳动年龄内居民门诊就医实行首诊制度,在基层定点医疗机构或区属定点医疗机构插社保卡转诊后方可到自己选定的医院及A类、中医、专科(我院为A类定点医疗机构)等定点医疗机构持卡结算实时报销。转诊有效期最多180天。

城镇职工及城乡居民医保年度内费用报销比例及标准详见http:/Html/News/Articles/203199.html

9、城乡居民门诊年度4500元封顶,怎么看医保剩余的可报销额度?

答:您可以看最后一张发票中的“年度居民医保门诊支付”一栏,指截止本次费用结算,本年度内医疗保险基金为您已报销的累计总额。若一年内该数值超过医保最高支付额度,则超过的部分,需要您全额自费。

门诊发票解读见http:/Html/News/Articles/203282.html

10、在医保目录范围内的药品都能报销吗?

答:按照北京市医保政策,因治疗医保报销范围内的疾病,所开取的医保内药品,在符合药品说明书适应症及医保报销适应症的情况下才能报销。

11、开取甲类药为什么还有个人自付费用?

答:“甲类”药品是指可以全额纳入报销范围的药品,“乙类”药品是指有部分个人负担,其余纳入报销范围的药品,个人负担多为10%,丙类是指不在医保报销范围,需要全额自费的药品。

对于国家集中采购的药品,价格高于中选价格的同通用名未中选药品需个人先支付10%,再按比例报销;对于未通过一致性评价的仿制药,支付标准原则上不高于中选药品价格。也就是如果您所开取的药品是未中选的甲类药品,需要先自付10%,再按比例报销,如果所开取的药品是未中选的乙类药品,则通常需要先自付20%,再按比例报销。

12、北京市医保患者,来医院看病,是不是都能报销?

答:符合基本医疗保险报销范围的疾病才能报销,以下情况均不属于基本医疗保险,发生的医疗费用无法享受报销:

①因交通事故、医疗事故或者其他事故造成伤害的费用。

②因本人吸毒、打架斗殴或者因其他违法行为造成伤害的费用。

③因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的费用。

④各种体格检查费;中风咨询、健康预测等各种医疗咨询费、预测费;预防服药、接种,不育症的检查、治疗费。

⑤各种整容、矫形、生理缺陷、健美的费用。

⑥未持社保卡或医保电子凭证就医发生的非急诊类费用。

⑦医保规定的自费项目:移植供体检查及手术、肝移植受体手术费用等等。

13、可以代家人来医院开药吗?

答:如您的家人病情稳定需要长期服用同类药品,但因患有精神类疾病或行动不便、长期卧床等原因,不能到医院就医的,在符合医疗诊疗规范的前提下可由其家属代为开药;但连续代开药量不应超过三个月。三个月后,患者本人应到医院进行复诊,以便医生根据病情调整治疗方案。如您代家人来开药,须持本人和患者身份证、相关病历资料,同时医生还要在病历中填写您的姓名、电话、身份证号及与患者的关系。

14、网上说可以“职工医保家庭共济”,那我能使用家人的社保卡看病吗?

答:“职工医保家庭共济”指的是,职工医保个人账户内资金,家庭成员共济使用,而不是社保卡共同使用,社保卡只能本人实名使用。依据国家《医疗保险基金使用监督管理条例》有关规定,使用他人社保卡(或医保电子凭证)冒名就医、购药,造成医保基金损失的,涉案人员将被暂停医疗费用医保实时结算;还要接受医保行政部门的罚款(骗取金额的2至5倍)处罚;构成犯罪的,将依法追究刑事责任!

2022年10月15日起,可以通过北京医保公共服务平台、北京市医疗保障局官网或各区经办机构窗口办理共济备案及修改账户顺序,备案成功后,自2022年12月1日起,可共济使用个人账户资金。

15、北京城乡居民医保患者未转诊,可以直接来医院看病吗?

答:如果您的保险类型属于城乡居民医保中的无保障老年人、无业居民或者征地超转人员,您需要先到基层定点医疗机构或区属定点医疗机构插社保卡进行转诊,转诊有效期内,在我院门诊就诊才可以享受相应的医保报销待遇。如果您未转诊来我院看病,所发生的的医疗费用无法报销。温馨提示:如果您此次是急诊就诊,则无需转诊。

如果您的保险类型属于学生儿童医保,则不需要转诊便可直接就诊。

16、城乡居民医保,在街道卫生服务中心已经开始报销了,为什么到医院看病又说没过起付线,不报销呢?

答:城乡居民医疗保险患者在一级及以下医院就诊时,门诊起付线为100元,在二级及以上医院就诊时起付线为550元,起付线在一级及以下医院、二级及以上医院分别计算。

17、因工受伤,工伤证尚未办理期间的费用可以用社保卡结算吗?

答:如果您是因工伤受伤,受伤当次及工伤证未发放的就医费用,应全额缴费,并到门诊服务中心在发票上加盖工伤章,待工伤证下发后,持相关单据回单位报销。

18、工伤患者如何挂号?

答:如您需要挂取工伤号,您需持工伤证和社保卡到人工财务窗口,收费人员会核对您所要挂号的科室接诊范围是否与您工伤证上的工伤疾病范围相一致,如一致则可以为您挂该科室的工伤号,如不一致则不能为您挂取。

温馨提示:此次就诊医生会根据您的工伤证信息,只有工伤直接导致的疾病才可以纳入工伤保险报销范围,其他疾病无法在工伤下开取医嘱。如您对工伤证上的工伤疾病有疑问,可以由单位向区医保中心申请增项。

19、北京市医保患者互联网诊疗能报销吗?

答:北京市医保患者支持挂号费用在线报销;如需取药,需在3日内持医保卡或医保电子凭证以及手机推送信息到医院缴费、药房取药,处方3日有效,过期作废。目前,部分地区已开通第三方机构药品配送时缴费服务,具体信息请关注我院微信公众号。

如您正处于住院期间,请不要使用互联网诊疗,以免影响您的住院报销。

20、上大学后,为什么原来的社保卡不能用了呢?

答:如您属于公费医疗报销的大学生,则不能再使用学生时期的社保卡持卡交费看病,需全额付费后回学校手工报销,具体情况还需要向所在学校咨询。

21、产前检查的费用,使用社保卡为什么没能报销呢?

答:您在门诊进行产前检查、计划生育手术或住院计划生育术前门诊检查费用,属于生育保险报销范围的,需要在医院全额交费,待生产后或治疗结束后,持发票及相关材料,回单位统一按照生育险标准进行报销。

22、患者高血压、心脏病等慢性疾病,可以申请门诊慢性病吗?

答:目前北京市医疗保险暂无门诊慢性病的相关医保政策。

23、什么疾病可以办理门诊特殊病?

答:目前我院开展的特殊病病种为:恶性肿瘤门诊治疗、肾透析、肾移植术后服用抗排异药、肝移植术后服用抗排异药、肝肾联合移植术后服用抗排异药、眼底病变眼内注射治疗、血友病、再生障碍性贫血和肺间质病抗纤维化治疗。

24、门诊特殊病有什么优惠?

答:您在特殊病办理后需缴纳一个特殊病的起付金,如您是第一次办理且当年住过院,起付金为650元,如当年未住过院,则为1300元,该笔费用将于下一笔特殊病或住院费用缴费时开始累计。当起付金缴纳完毕后,本特病周期内(周期为缴纳特病起付线开始后360天,城乡居民以自然年为周期)在北京市任何一家定点医疗机构住院将不再缴纳住院起付金。除此之外,您在特殊病定点医院,门诊发生的治疗特殊病的相关费用,将按照住院比例报销,纳入住院报销额度中,不再占用门诊额度。但您需要注意,特殊病为门诊特殊病,急诊就诊按照急诊政策报销,不享受特殊病待遇。

25、特殊病的办理流程是什么?

答:我院特殊病备案工作在门诊楼一层医保办公室完成,如需办理,您需要携带以下三份材料:①《北京市医疗保险特殊病种备案申报表》,您可以在医保办领取,填写个人基本信息,然后由可以为您提供后续治疗的医生根据您的病情帮您填写诊断及治疗方案(中医科急诊科等科室的医生不能填写);②确诊该特殊病的我院出院证明复印件或我院门诊电子病历;③社保卡或医保电子凭证。

办理特殊病后,如您使用友谊医院公众号挂号后,需至人工收费窗口取号,无法使用自助机取号;

办理特殊病后,您在医院门诊就诊需要至人工窗口交费(通州院区:肝肾移植抗排异特殊病患者在门诊一层8号肝肾移植特病收费窗口交费,其他特殊病患者在门诊一层1-4号收费窗口均可交费;西城院区:门诊八层特殊病窗口交费)。

但请您注意:如您正在住院或者处于住院押卡期间,则无法办理特殊病备案。

在我院定点的特殊病患者告知书详见http:/Html/News/Articles/203284.html

26、友谊医院的医保定点医疗机构代码是多少?

答:我院北京市基本医疗保险定点医疗机构代码是04110002;国家定点医疗机构代码为H11010200829和1100001006675。

二、异地持卡患者门诊常见问题

27、外地社保卡可以在门诊使用吗?

答:目前我院已经开通了异地医保门诊实时结算业务,如果您的参保地已经开通了门诊持卡直接结算服务,且您也在您的参保地完成了异地就医备案,是可以在我院使用社保卡(或“医保电子凭证”)直接报销的。

您可通过关注国家医保局公众号、国家医保服务平台网站、“国家医保服务平台”APP查询具体所在地当地医保开通情况。

28、外地社保卡怎么挂号?

答:如果您当地已经支持门诊异地就诊,且您也已经完成了异地门诊就医备案,首次来我院使用异地社保卡(或“医保电子凭证”),西城院区需至一层门诊服务中心财务疑难窗口,通州院区至一层财务窗口1-4号进行社保卡关联激活。激活后您可以使用114或友谊医院公众号预约挂号。预约后就诊当日,需持异地医保卡(或“医保电子凭证”)在人工财务窗口取号,就诊后缴费也需要到人工财务窗口。在挂号、缴费时,请您主动出示社保卡(或“医保电子凭证”),目前暂时不能使用自助机缴费。


29、外地医保报销比例是多少?

答:外地医保患者医疗费用在医院持卡直接报销,是否报销按照北京医保政策。但是报销比例、支付标准、最高支付限额等都按照参保地政策执行,如果您有疑问,需询问您的参保地,您可以通过拨打参保地咨询电话:区号+12333进行咨询。但请您一定注意,目前异地持卡结算只限于普通门诊、急诊、住院以及门诊慢特病费用(高血压糖尿病、恶性肿瘤门诊治疗、透析以及肾移植抗排异治疗、肝移植抗排异治疗、肝肾移植抗排异治疗、骨髓移植抗排异治疗)。急诊留观、未开通异地直结的慢特病在我院不能使用异地医保卡直接结算,具体政策也需咨询参保地。

跨省异地就医医保患者门诊直接结算须知详见/Html/News/Articles/4338.html

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